Déclaration de sinistre : Bris de vitrages




1. Renseignements généraux

Preneur d'assurance

MlleMmeM

Votre nom de famille *

Vos prénoms ou dénomination *

Votre adresse e-mail *

Adresse *

Téléphone *

Assujetti à la T.V.A. ?
OuiNon     TotalementEn partie

Numéro de T.V.A.


2. Informations sur le sinistre

Date du sinistre *

Heure *

Lieu du sinistre *

Causes et circonstances du sinistre *

Localisation des dégâts
a. Bâtiment

b. Contenu



Si vous êtes propriétaire et si les locaux sont occupés par un locataire, indiquer les informations suivantes
a. Nom du locataire
b. Téléphone du locataire
c. Nom de sa compagnie d'assurances
d. Numéro du contrat


Si vous êtes locataire, indiquer les informations suivantes
a. Nom du propriétaire
b. Téléphone du propriétaire
c. Adresse du propriétaire
d. Nom de sa compagnie d'assurances
e. Numéro du contrat


Si le sinistre a été causé par un tiers, indiquer les informations suivantes
a. Nom du tiers
b. Téléphone du tiers
c. Adresse du tiers
d. Nom de sa compagnie d'assurances
e. Numéro du contrat


Si le sinistre a causé des dommages à un tiers, indiquer les informations suivantes
a. Nom du tiers
b. Téléphone du tiers
c. Adresse du tiers
d. Nom de sa compagnie d'assurances
e. Numéro du contrat


Autorité qui a procédé au constat PoliceGendarmerieAucune

Y a-t-il un procès verbal ? OuiNon

Numéro du procès verbal

Y a-t-il eu intervention des pompiers ? OuiNon

Si oui, quelle brigade ?


Informations sur les dégâts

Indiquez la nature du vitrage ClairArgentéBombéScelléColléIsolantGravéAutre

Si autre, précisez

Le vitrage fait partie Du bâtimentDu mobilier

Le vitrage a-t-il été brisé, troué ou fendu ? OuiNon

Si oui quelles en sont les dimensions ?

Y a-t-il d'autres dégâts sur des objets assurés par le contrat ? OuiNon

Si oui, lesquels


3. Assurance

Existe-t-il une autre assurance couvrant le sinistre ? OuiNon

Si oui, indiquez

a. Nom de la compagnie d'assurances
b. Le numéro de contrat
Existe-t-il une assurance Protection Juridique couvrant le sinistre ? OuiNon

Si oui, indiquez

a. Nom de la compagnie d'assurances
b. Le numéro de contrat


4. Mesures de préservation

Si le sinistre a endommagé des biens vulnérables (ex. des marchandises), qui demandent l'exécution de mesures de préservation, fournissez tous renseignements sur les mesures prises ci dessous.


5. Estimation des dégâts aux biens assurés

Le preneur d'assurance est prié de compléter soigneusement les champs ci-dessous quant aux dommages et/ou pertes subis et d'y mentionner notamment les séries et numéros de titres éventuellement disparus.

Le preneur d'assurance enverra aux autorités judiciaires une énumération et une description complète des objets volés et/ou perdus. Il effectuera les démarches pour faire publier officiellement la perte des titres et mettre opposition partout où nécessaire.

Description complète et séparée de chaque objet volé, perdu et/ou endommagé

Provenance, valeur et date d'acquisition

Estimation chiffrée des dommages

Communication spéciales

Le preneur d'assurance certifie que les réponses qui précèdent sont complètes et conformes à la vérité.


Fait à

Le