Déclaration de sinistre : Vol




1. Renseignements généraux

Preneur d'assurance

MlleMmeM

Votre nom de famille *

Vos prénoms ou dénomination *

Votre adresse e-mail *

Adresse *

Téléphone *

Assujetti à la T.V.A. ?
OuiNon     TotalementEn partie

Numéro de T.V.A.


2. Informations sur le sinistre

Date du sinistre *

Heure *

Lieu du sinistre *

Causes et circonstances du sinistre *

Localisation des dégâts
a. Bâtiment

b. Contenu



Si vous êtes propriétaire et si les locaux sont occupés par un locataire, indiquer les informations suivantes
a. Nom du locataire
b. Téléphone du locataire
c. Nom de sa compagnie d'assurances
d. Numéro du contrat


Si vous êtes locataire, indiquer les informations suivantes
a. Nom du propriétaire
b. Téléphone du propriétaire
c. Adresse du propriétaire
d. Nom de sa compagnie d'assurances
e. Numéro du contrat


Si le sinistre a été causé par un tiers, indiquer les informations suivantes
a. Nom du tiers
b. Téléphone du tiers
c. Adresse du tiers
d. Nom de sa compagnie d'assurances
e. Numéro du contrat


Si le sinistre a causé des dommages à un tiers, indiquer les informations suivantes
a. Nom du tiers
b. Téléphone du tiers
c. Adresse du tiers
d. Nom de sa compagnie d'assurances
e. Numéro du contrat


Autorité qui a procédé au constat PoliceGendarmerieAucune

Y a-t-il un procès verbal ? OuiNon

Numéro du procès verbal

Y a-t-il eu intervention des pompiers ? OuiNon

Si oui, quelle brigade ?


Informations sur le vol
Le vol

Le vol a-t-il été commis avec effraction, avec escalade ou avec usage de fausses clés ? OuiNon

L'auteur du vol a-t-il usé de violences ou de menaces ? OuiNon

Si oui, sur la personne de qui ?

Par où a-t-il pénétré dans les locaux ?

Existe-t-il une trace de cette intrusion ? OuiNon

Si oui, précisez l'endroit

Les portes donnant accès aux locaux étaient-elles fermées à clé ? OuiNon

Quels étaient les moyens de fermeture de chacune d'elles ?

Les meubles ont-ils été fracturés? OuiNon

Si oui, préciser de lesquels

Préciser également la manière

Quand avez-vous avisé la police ?

Auprès de qui avez-vous portez plainte ?


Dégâts dans les locaux

Les locaux étaient-ils régulièrement habités la nuit ? OuiNon

Si oui, indiquez par qui

Si non, indiquez depuis quand

Y a-t-il des dégâts dans l'immeuble ? OuiNon

Si oui, détaillez-les et estimez-les si possible


Objets volés

Qui est le propriétaire des objets volés ? Le preneur d'assuranceUne autre personne

Si c'est une autre personne, préciser son identité complète

a. Nom de la personne propriétaire des objets volés
b. Téléphone de cette personne
c. Adresse de cette personne

Où se trouvaient les objets volés ?

Ces objets étaient-ils soumis à une mise en gage ou une saisie ? OuiNon


Assurances

Êtes-vous assuré contre L'incendie ? OuiNon

Si oui, indiquez

a. Nom de la compagnie d'assurances
b. Le numéro de contrat

Êtes-vous assuré contre le bris de glaces ? OuiNon

Si oui, indiquez

a. Nom de la compagnie d'assurances
b. Le numéro de contrat


Présomptions

Des présomptions ou des soupçons se portent-ils sur quelqu'un ? Si oui préciser son identité complète

a. Nom
b. Téléphone
c. Adresse

Avez-vous précédemment été victime d'un vol, de menaces ou d'une tentative de vol ? OuiNon

Si oui, quand ?


3. Assurance

Existe-t-il une autre assurance couvrant le sinistre ? OuiNon

Si oui, indiquez

a. Nom de la compagnie d'assurances
b. Le numéro de contrat
Existe-t-il une assurance Protection Juridique couvrant le sinistre ? OuiNon

Si oui, indiquez

a. Nom de la compagnie d'assurances
b. Le numéro de contrat


4. Mesures de préservation

Si le sinistre a endommagé des biens vulnérables (ex. des marchandises), qui demandent l'exécution de mesures de préservation, fournissez tous renseignements sur les mesures prises ci dessous.


5. Estimation des dégâts aux biens assurés

Le preneur d'assurance est prié de compléter soigneusement les champs ci-dessous quant aux dommages et/ou pertes subis et d'y mentionner notamment les séries et numéros de titres éventuellement disparus.

Le preneur d'assurance enverra aux autorités judiciaires une énumération et une description complète des objets volés et/ou perdus. Il effectuera les démarches pour faire publier officiellement la perte des titres et mettre opposition partout où nécessaire.

Description complète et séparée de chaque objet volé, perdu et/ou endommagé

Provenance, valeur et date d'acquisition

Estimation chiffrée des dommages

Communication spéciales

Le preneur d'assurance certifie que les réponses qui précèdent sont complètes et conformes à la vérité.


Fait à

Le