Déclaration de sinistre - Responsabilité civile

Étapes : 1/3


Contrat n°




Preneur d'assurance

Nom et prénom du preneur d'assurance

Téléphone
Fax

Adresse

Profession




Assuré (si différent du preneur)

Nom et prénom de l'assuré

Téléphone
Fax

Adresse

Date de naissance

Qualité

Adresse mail




Informations concernant les circonstances de l'accident


Date et heure de l'accident

Lieu de l'accident (Pays + commune + rue)




Circonstances (aussi précises que possible)