MlleMmeM
Votre nom de famille *
Vos prénoms ou dénomination *
Votre adresse e-mail *
Adresse *
Téléphone *
Assujetti à la T.V.A. ? OuiNon TotalementEn partie
Numéro de T.V.A.
Date du sinistre *
Heure *
Lieu du sinistre *
Causes et circonstances du sinistre *
Localisation des dégâts
a. Nom du tiers
b. Téléphone du tiers
c. Adresse du tiers
d. Nom de sa compagnie d'assurances
e. Numéro du contrat
Autorité qui a procédé au constat PoliceGendarmerieAucune
Y a-t-il un procès verbal ? OuiNon
Numéro du procès verbal
Y a-t-il eu intervention des pompiers ? OuiNon
Si oui, quelle brigade ?
Si oui, indiquez
a. Nom de la compagnie d'assurances
b. Le numéro de contrat
Si le sinistre a endommagé des biens vulnérables (ex. des marchandises), qui demandent l'exécution de mesures de préservation, fournissez tous renseignements sur les mesures prises ci dessous.
Le preneur d'assurance est prié de compléter soigneusement les champs ci-dessous quant aux dommages et/ou pertes subis et d'y mentionner notamment les séries et numéros de titres éventuellement disparus.
Le preneur d'assurance enverra aux autorités judiciaires une énumération et une description complète des objets volés et/ou perdus. Il effectuera les démarches pour faire publier officiellement la perte des titres et mettre opposition partout où nécessaire.
Description complète et séparée de chaque objet volé, perdu et/ou endommagé
Provenance, valeur et date d'acquisition
Estimation chiffrée des dommages
Communication spéciales
Le preneur d'assurance certifie que les réponses qui précèdent sont complètes et conformes à la vérité.
Fait à
Le