Déclaration de sinistre - Responsabilité civile

    Étapes : 3/3

    Témoin(s) (s'il n'y en a pas, ne pas remplir)

    1. Nom et prénom

    Téléphone

    Adresse

    2. Nom et prénom

    Téléphone

    Adresse

    Autorité verbalisante

    Est-ce que les autorités ont dressé un procès verbal ? OuiNon

    Par

    En date du

    N° du PV

    A remplir si notre assuré a subi des dégâts

    Est-ce que l'assuré a souscrit la garantie Protection Juridique auprès de Providis ? OuiNon

    Si oui, déclarer le sinistre auprès de Providis — Boulevard Emile Jacqmain 20 - B-1000 Bruxelles — Tél. : 02/664 42 20 - Fax : 02/644 00 95 — E-mail : info@providis.be

    Informations complémentaires ou remarques

    Qui, selon l'assuré, est responsable de l'accident ?

    L'assuré est-il d'accord que la partie adverse ou la personne lésée soit éventuellement indemnisée ? OuiNon

    Je soussigné, déclare que les réponses ci-dessus sont complètes et correspondent à la vérité.

    Les données obtenues sur les personnes seront traitées par AG insurance, responsable du traitement, pour la gestion de ses produits et services d'assurances. Ces données peuvent être communiquées à des tiers lorsqu'il existe pour ce faire une obligation légale. La personne concernée a le droit de prendre connaissance de ces données et de les faire rectifier auprès de AG insurance.

    En plus, je déclare être d'accord que les données concernant ma santé, sont traitées par des gestionnaires, pour autant que l'accès à ces données soit nécessaire pour effectuer leurs tâches.

    Fait à

    Le